Le by-pass gastro-jéjunal

Le bénéfice attendu de l’opération est que vous perdiez une grande partie de votre excès de poids sans le reprendre le plus longtemps possible et, de ce fait, diminuer, voire supprimer l’hypertension artérielle, le diabète, l’apnée du sommeil, les douleurs articulaires... (comorbidités).
Comme dans toute intervention chirurgicale, il existe des risques associés à l’intervention. Mais il y a généralement plus de risque pour votre santé à ne rien faire plutôt que de vous faire opérer (l’opération est moins dangereuse que de ne rien faire) car votre coeur, vos poumons, vos articulations, vos organes s’abîment progressivement. A partir de 60-65 ans, la perte de poids est plus difficile à obtenir et la balance entre le bénéfice attendu et les risques de l’opération peut être moins favorable.

Pour la sécurité de l’opération un bilan préopératoire très complet est réalisé en ccord avec les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS ). Cette intervention demande une entente préalable auprès de la sécurité sociale qui sera rédigée par votre chirurgien. Vous l’adresserez en recommandé à votre caisse qui a 15 jours pour répondre et éventuellement vous convoquer. Passé ce délai, l’absence de réponse vaut accord.

La réalisation de ce bilan vous permettra aussi d’avoir un délai de réflexion et de vous permettre de vous renseigner sur les différents types d’interventions (internet, entourage, groupes de parole...). N’hésitez pas à reposer des questions à votre chirurgien .Il n’y a jamais d’urgence à réaliser ce type d’intervention.

il existe plusieurs opérations : le by pass gastrique (ou gastro-jéjunal) et la sleeve gastrectomie (ou gastrectomie en manchon ou encore en gouttière).

LE BY PASS GASTRO-JÉJUNAL

Le principe du by pass (dérivation en anglais) est de réduire la capacité de l’estomac et de dériver les aliments pour qu’ils soient moins absorbés par l’organisme. Cette dérivation se passe au niveau de l’intestin grêle puis les résidus suivent le circuit normal. Cette opération est la mieux connue des opérations pour perdre le poids car elle est pratiquée depuis presque 40 ans et on dispose de résultats sur des populations importantes avec un recul de plus de 10 à 15 ans après l’opération. Ses échecs, (perte de poids insuffisante ou reprise de poids), sont rares (20% des cas). Elle est donc très efficace à court et à long terme. La perte moyenne d’excès de poids à attendre avec cette intervention est de 65% (l’excès de poids correspond au nombre de kilos que vous avez en trop par rapport à votre poids idéal attendu, calculé sur la base d’un IMC entre 23 et 25). Votre chirurgien vous aidera à le calculer avec vous et vous fera une estimation de la perte de poids à attendre dans un délai moyen de deux ans. Ceci n’est bien sur qu’une estimation.

Le by pass est quasiment toujours fait par cœlioscopie (ou laparoscopie) (opération sous anesthésie générale et avec l’aide d’une caméra avec de petites incisions allant de 5 à 15 mm, parfois moins). Il peut arriver, exceptionnellement, que l’opération soit faite par une incision classique (laparotomie) soit que cela soit prévu avant l’opération soit que cela soit décidé pendant l’opération par le chirurgien devant l’apparition de difficultés (tissus collés entre eux par des interventions précédentes le plus souvent ou saignement difficile à contrôler). Le taux moyen de faisabilité par laparoscopie ou cœlioscopie) est de l’ordre de 95-98% dans les équipes entrainées ; bien sur, chaque cas est différent, et en fonction des conditions qui vous sont propres, votre chirurgien pourra vous donner des informations complémentaires sur ce taux de faisabilité dans votre cas.

Vous entrerez la veille de l’opération. L’opération elle-même dure entre 1h et 4h, en fonction de votre poids, de l’existence d’opérations précédentes sur l’abdomen. Il faut rajouter près d’une heure d’anesthésie en plus pour l’installation et la désinstallation.

La période qui suit l’opération (période post-opératoire) nécessite une surveillance attentive. La grande majorité des complications survient pendant les 48 premières heures postopératoires. Une ré-intervention en urgence peut être nécessaire si une complication est suspectée. Une opacification de l’estomac (TOGD ou scanner) sera réalisée le lendemain de votre intervention.

Il est essentiel pour votre confort et votre confiance de bien suivre les conseils alimentaires donnés par le chirurgien, les diététiciennes et les infirmières. Il faudra vous alimenter de façon semi-liquide puis solide, calmement, lentement, ne pas boire en mangeant et bien mâcher quand vous introduirez les solides. Un programme ou des conseils de développement de votre alimentation vous seront remis.

QUELLES SONT LES COMPLICATIONS POSSIBLES ?

L’opération comporte plusieurs sutures.
Il existe un risque de fuite sur chacune de ces sutures, ce qui peut provoquer un abcès voire une péritonite. Ce risque de fuite varie entre 2 et 3%. Cette complication survient dans la grande majorité des cas durant les 48 premières heures, mais elle peut parfois survenir plus tard après le retour au domicile. Un suivi médical régulier doit donc être effectué. La survenue d’une fuite (fistule) après by pass nécessite généralement des traitements longs, qui peuvent se compter en semaines et peut nécessiter des gestes techniques sous anesthésie générale voire une réintervention.

Comme dans toute opération il existe un risque de saignement qui justifie un surveillance étroite et des prises de sang dans les premiers jours. Ce risque est cependant très faible (entre 1 et 2%) et ne nécessite qu’exceptionnellement une ré- intervention ; en revanche, il peut être nécessaire de vous transfuser si votre taux d’’hémoglobine est inférieur à 7 ou 8 gr%.
Après cette intervention, il y a un risque d’occlusion instestinale aigue, de l’ordre de 2% en rapport avec une obstruction sur le montage, qui nécessite le plus souvent une ré-intervention précoce. Là aussi cette complication survient le plus souvent dans les 48 premières heures et vous serez encore hospitalisé.
Il existe enfin des complications très exceptionnelles liées à la coelioscopie. Lorsque l’on gonfle le ventre ou quand on met le premier tube pendant l’opération qui peuvent nécessiter d’ouvrir (laparotomie). Il s’agit en général de blessures de gros vaisseaux comme l’aorte abdominale ou de blessures des organes proches du site opératoire : essentiellement digestifs (intestin) ou urinaires (uretère, vessie). Ces blessures accidentelles peuvent être favorisées par la complexité de l’intervention ou des circonstances anatomiques imprévues. Leur reconnaissance immédiate permet en général une réparation sans séquelle, mais elles peuvent parfois passer inaperçu lors de l’intervention et provoquer une péritonite ou un abcès post-opératoire. Elles peuvent exceptionnellement entrainer le décès du patient.

L’excès de poids augmente le risque de phlébite (caillot dans les veines) et d’embolie pulmonaire ; vous devrez avoir, après l’opération, des piqûres pour fluidifier le sang et éventuellement des bas de contention.

Globalement, le risque de complications post opératoires précoces a été estimé à 10% . Le risque de décès dans le mois qui suit l’opération va de 0,1 à 1% en fonction de votre poids, de votre âge, des maladies associées à votre poids (1).

Après votre retour au domicile la survenue de certains signes doivent vous conduire à contacter votre chirurgien sans attendre : essoufflement, douleurs abdominales aiguës ou intenses, fièvre, saignements par l’anus ou vomissements répétés, douleurs des épaules en particulier à gauche, car ces symptômes peuvent traduire la survenue d’une complication.

LE SUIVI À DISTANCE

Plus à distance, vous devez vous engagez à revoir votre chirurgien et votre nutritionniste pour des conseils alimentaires à long terme.

La reprise de l’activité physique est impérative et doit être débutée ou recommencée le plus tôt possible après l’intervention (environ un mois après) ; en effet, la perte de poids qui suit l’intervention est souvent importante dans les 3 premiers mois et génère une fatigue importante de part la fonte non seulement de la graisse mais aussi du muscle ; il est donc très important de reconstituer le muscle grâce à l’activité physique, ce qui réduira votre fatigue. Ces nouvelles règles de vie limiteront le risque de reprise de poids qui s’avère fréquent quelque soit la chirurgie de l’obésité. Après bypass gastrique, on estime que la reprise de poids peut atteindre 10% du poids perdu la première année et ce au cours des 2ème et 3ème années. On estime que la perte de poids atteint en moyenne avec 10 ans de recul 60 à 65% de l’excès de poids initial(2).

Un accompagnement psychologique est également souvent utile.

Le bypass gastrique peut entraîner des complications tardives (bien au-delà du premier mois après l’opération). Elles sont dominées par : l’ulcère anastomotique (au niveau de la petite poche de l’estomac) qui se manifeste par des douleurs et peut être favorisé par le tabac ou la consommation d’anti inflammatoires ou aspirines. Il survient dans moins de 5% des cas et nécessite souvent de faire une fibroscopie. Le traitement médical (inhibiteurs de la pompe à proton) et doit être prolongé et surveillé.
- les douleurs de l’abdomen : elles sont fréquentes et parfois sans cause évidente mais elles doivent faire craine la hernie interne (3-4%) conséquence du court-circuit intestinal et de l’amaigrissement important. Elles peuvent nécessiter une nouvelle chirurgie généralement sous coelioscopie.
- la formation de calculs dans la vésicule biliaire, fréquente, peut ne pas entrainer de symptômes, mais si c’était le cas, une ablation de la vésicule biliaire par coelioscopie serait nécessaire. Pour éviter l’apparition de calculs, un traitement dissolvant préventif peut être donné après le bypass pour une durée de 6 mois.

Le bypass gastrique peut entraîner des effets secondaires (phénomènes gênants mais non dangereux) :
- Le dumping syndrome : sorte de malaise survenant après consommation d’aliments trop riches ou trop rapidement absorbés
- Les flatulences, relativement limitées et variables en fonction des individus
- Les diarrhées, rares (moins de 10% des cas) et d’autant plus fréquentes que les consommations de graisse sont importantes, peuvent nécessiter un traitement adapté ;
- Les difficultés d’alimentation, relativement rares, mais très variables d’une personne à l’autre.

Pour maintenir une bonne santé indépendamment de la perte de poids, la prise de plusieurs vitamines, de façon quotidienne et à vie, s’avère indispensable. Au moins un bilan sanguin annuel doit vérifier l’absence de carences. Encore plus qu’après les autres techniques chirurgicales, le suivi médical avec une membre de l’équipe, absolument indispensable, sera le garant d’un bon résultat à distance.

Comme après toute chirurgie de l’obésité, la grossesse est déconseillée pendant la première année post-opératoire. Une contraception efficace est donc recommandée (la pilule contraceptive n’est pas considérée comme telle après un bypass). La grossesse peut s’envisager 12 à 18 mois après un bypass gastrique en sécurité, à condition que le bilan sanguin ne montre pas de carence. Elle nécessite toutefois un suivi plus rapproché.

Les membres de l’équipe qui vous a pris en charge, restent bien entendu disponibles pour répondre à vos questions.

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